医保局推行的新付费方式 将发生哪些变化？
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- 发布于 2019年6月06日 星期四 02:58
记者|任悠悠
医疗费用不合理增长是各国关系的话题，如何以更低的价格提供更优质的医疗服务一直是亟待解决的难题。目前在国际上最为推崇效果最好的策略便是DRGs-PPS，即疾病诊断相关组基础上的预付制度。
从昨日起，这项新的医保支付手段开始在30个试点城市落地。
6月5日，国家医保局等四部委发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(以下简称“通知”)，通知明确了将全国30个城市列为DRG付费国家试点城市，除北上广之外，攀枝花，武汉，佛山、上饶、金华等城市都在列。
DRGs是诊断相关组(Diagnosis-related groups。DRGs)的简称，诞生于20世纪60年代末的美国，中国自20世纪80年代末开始关注DRGs。它既可以应用到医服务绩效评价中，又可以应用到医疗保险管理中，属于“病例组合”的一种。
早在2018年12月份，国家医疗保障局就发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，通知明确了试点城市的筛选标准范围。
经过国家顶层设计半年多的酝酿，最终遴选出30家符合条件的城市，通知要求各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
同时健全DRG付费的信息系统;制定用于医保支付的DRG分组;统一DRG医保信息采集;完善医保支付政策和经办管理流程;加强对医保定点医疗机构的管理。
可以看出，DRGs的推行涉及到医保、院内计算机系统、医院改革等几个关键词密不可分。
根据《北京DRGs系统的研究与应用》的介绍，DRG属于病例组合的一种，所谓“病例组合”就是将临床过程相近和(或者)资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间指定不同的”权重“以反应各组的特征。
DRGs的基本理念是，疾病类型不同，应该区分开，同病例但不同类型需要区分开，同类病例同类治疗方法但是病例两个体特征不同还应区分开。
为了实现以上目的，疾病类型通过疾病的诊断来辨别，治疗方法通过操作来区分，病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重等变量来反映。
由于病例数量和类型众多，DRGs的分类过程需要借助计算机来完成，而使用计算机，需要对疾病的诊断和操作进行编码，于是DRGs系统通常需要以“国际疾病分类ICD”编码为基础。
DRGs最著名的应用案例是运用在美国老年医疗保险Medicare上。
据文献记载，美国自从实施DRGs后， Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天。1995年已缩短到6.7天。
从这个运用场景不难发现，DRGs在控制医疗费用、手术费、平均住院天数等项目上都有不错的表现：DRGs有利于迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付。
不过由于DRGs的分类基础是诊断和操作，所以一般门诊病例，康复病例，需要长时间住院的病例，DRGs往往不适用。
正如《北京DRGs系统的研究与应用》提到，除了目前开发的DRGs以外啊，有必要对其他病例类型也进行相应的病例组合系统探讨，以保证更为全面地实现科学有序的病例管理工作。